利己和利他

上学期放暑假，接到通知儿子的班主任，即语文老师因个人原因离职，暑假各种打卡由数学老师负责。开学报到第二天，接到通知，数学老师要调岗，因此要换一个新的数学老师。由此家长群炸开了锅，认为五年级同时更换语文和数学老师对孩子们影响很大，应该做点什么以挽留即将离开的数学老师。

于是群里各种建议，比如联名上书，比如找校长谈，比如去教育局请愿等。我在群里说，这件事得分两个角度考虑，作为家长以上做法都是可考虑的；但如果站在老师的立场上，是否在以家长身份采取行动前先跟老师沟通下，听听她的想法？家长本要采取的行动都是想要留下数学老师，即改变数学老师的职业发展，但却没有一个人愿意先征求她的意见。

在一个职场如战场的时代，每个人的每一次职场改变可能都是付出巨大代价的结果，尤其是比较固化的职业。家长只站在自己的立场上，试图阻挡数学老师的离开，我个人并不赞同这种简单的做法。

但是一部分家长已经在采取行动，并且援引以前的成功案例鼓舞其他家长。

五年级学生，同时换了语文老师和数学老师，就像部分家长担心的那样，如果再不采取行动，那会不会接着换了英语老师?

其实家长的诉求并不是要维持原来的老师不变，而是要保证老师的水平不变，如果换的新老师比原来的更好，那家长们应该更乐于接受。这里面没有多少情感，是赤裸裸的利益，当然在群里大家都表达了对离开老师的不舍。

新来的语文老师是某重点大学的硕士生，但刚毕业。对于她的教学能力我不清楚，但我想相对于知识她更缺乏的应该是经验，教学和管理学生的经验，尤其一接手就是调皮的高年级学生。

儿子上的小学原来是半私立的，收一部分学费，但相比于私立学校又便宜很多，但今年变成公立的，不收学费了。据说他们学校所在的教育集团要把另外一所纯私立学校打造成他们最好的小学，因此把儿子所在的学校很多老师都抽调到新学校去了。新学校的待遇更好，而据传他们的数学老师应该就去了那所学校。

学校从半私立变成公立，是政府做了很多工作的结果，财政支出也必然增加，但对于我们这些家长来说可能并不是所有的人都会赞同。家长们都想留住原来的数学老师，但她本人可能并不想留。

学校和教育局将语文老师和数学老师都调走，对于学生是不公，因为这很可能影响他们的学习，进而影响他们的命运；但家长们通过请愿、找校长等方法而把老师留住，同样会改变老师的事业和命运，对老师同样不公。由别人决定自己的命运，都会感觉不公；但却很少有人因为决定别人的命运而感觉不公。

前几天和一个工人聊天，他对现在的新农合很不满，认为是坑农民的。我细问他为什么这么想。他给我说，现在的医保分公务员医保，城镇职工医保和新农合，公务员基本上可以全报，城镇职工报销比例也很高，而新农合报销比例低，报销上限也低。同时还有个让他更生气的地方，每次去医院医生总问他是不是新农合，医生总给新农合的人开便宜的药，歧视他们。

我给他说，其实公务员和城镇职工的报销比例是一样的，区别在于公务员除了医保外还有个专项补助，这样算下来基本上就等于全报了。而城镇职工和新农合其实差不多，也有起付线，也有报销上限，但报销比例和上限确实比新农合高一些。城镇职工虽然报销比例比较高，但交的也多，比如北京最底线医保个人加单位每年也得交六千元左右，但新农合只需要交一两百元。

工人说他每年只交100元，政府给补50元。我说你看，你只交了100元，加上政府补助的50元，总共150元，这些钱保险肯定是亏的。你们之所以能报销，就是因为医保是统筹的，政府用城镇职工的缴纳及转移支付的钱给你们补贴了。他接着说，那也是农民吃亏了，你看你们自己交一半，单位补贴一半，按最低算也补贴了三千元，而农民只补贴了五十元，这不是很亏吗？

关于医保运作和补贴及转移支付的事聊了一会也聊不明白，于是我就问他，“你感觉有新农合和没有之前比农民看病是不是更容易了”。他回答说，还是老样子，一点都没有变，看不起的病还是看不起，生了大病报销后还得几十万，没有几个农民能看的起。

至此我才明白，他除了不懂转移支付的运作，也过高的希望了社会的公平，或者说错误的理解了社会的平等。任何社会的公平都是分配方式的公平，而不是结果的平均。其实他所羡慕的公务员和城镇职工，在生大病时同样也面临看不起的问题。

医疗是人类永恒的问题，随着经济和技术的进步，人类对医疗的期望一直在提高。但无论何时医疗都会分为精英、富有者、和大众三种类型，每个群体享受的医疗天然有别。社会精英享受最好的技术和服务，富有者可能享受最好的技术，而大众只能享受成熟的技术和最普通的服务。通俗的说，精英们享受最周到的服务和最新的技术和药物，富有者享受最新的技术和药物，而大众只能消费的起便宜的药物和普通的医疗服务。

医保是一种社会保障服务，是最低限度的保障，自然不能让大众都享受精英或富有者的同等待遇，这在全球都是如此。

关于医保的还有最近争议的话题，就是药品集采。很多人 ，包括一些自称是医生的人都在抱怨药品集采的副作用，即低价中标模式将很多原研药挤出了医保目录。逻辑是这样的，现在的药品集采只规定药品名，而不关注是片剂还是胶囊，也不关注是普通吸收性还是缓释片或控释片，这导致很多国内低技术仿制药靠低价中标，而技术含量比较高原研药却被市场挤出。这一说法我赞同，忽略了技术差异，而仅以最基本的药物成分来招标确实有失公允。但问题是如果在最公平的前提下将各种不同的技术都能够给与量化，比如相同剂量的控释片可以比缓释片贵5%等，如果各种新技术不能给与公平且易量化的考量，那我认为就不适合引入竞争体系。对于药物的技术我不懂，所以仅能以外行的视角评判这件事。

但药品集采的初衷大家都是清楚的，即降低药品价格，从这点来衡量集采是很成功的。之所以要药品降价，就是医保连年亏损，尤其将覆盖面扩展到农民以后。一个现实情况是目前中国的医保覆盖率已经超越了部分发达国家，冠绝发展中国家。

医保覆盖率提高，但医保的收入来源并没有显著增加，转移支付的增加空间也有限（转移支付主要是国企利润划拨），因此在开源缓慢时只能节流。医保节流了，平均到每个人身上的钱自然就少了，钱少了享受的服务还要升级，我觉得这很难。覆盖面广了，每个人能享受的医疗服务自然会下降，这就解释了药品质量下降的问题。其实这件事中最该抱怨的是高收入者，他们缴纳的费用可能上涨了，但享受的服务却下降了；而最不应该抱怨的就是享受新农合的群体，他们支付的费用微乎其微，但却享受了和城镇职工差不都的医疗服务。

在医保改革中国家想的是每个公民享受医疗权的公平性，但很多人却在想为什么人和人之间享受的医疗服务还有差异，为什么精英和富有者享受的服务还比自己好？公平从来不是平均，平均也从来不是公平。但一部分想着公平，另一部分人却想着平均，且想要公平的那群人也各自有各自的“公平”标准。公共服务怎么才能做到绝对公平？我认为是不可能的，因为每个人对于公平的理解和定义都不同，所以不存在人人都认同的公平制度。

利己是不是必然和利他相矛盾，或者说利己的同时能不能利他？我认为除非是一个利益共同体，否则利己必然和利他相矛盾。如何在利己和利他之间取得平衡，这是和谐的本质。毫不利己，专门利人是和谐的最高境界，但至今我仍然没有见过。